CAMP CROSS TRIATHLON 14 JUILLET 2023 Date(s) choisie(s)14 juillet : Cross triathlon XTERRA QuantitéDésolé, toutes les places sont remplies. Vous pouvez cependant vous inscrire sur la liste d'attente.Sous-total $ 0.00 CAD TPS (5%) $ 0.00 CAD TPS : 812552438RT0001TVQ (9,975%) $ 0.00 CAD TVQ : 122152391TQ0001Total $ 0.00 CAD CoordonnéesNom du parent responsable* Prénom Nom Courriel du parent responsable* Nom de l'enfant* Prénom Nom Adresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Âge* Sexe de l'enfant* Fille Garçon Date de naissance* JJ slash MM slash AAAA Numéro d'assurance-maladie* Expiration* Qui rejoindre en cas d'urgenceNom du père/tuteur* Prénom Nom Téléphone*Nom de la mère/tutrice* Prénom Nom Téléphone*Nom d'une autre personne à contacter Prénom Nom TéléphoneLien SantéMaladie(s), handicaps ou problème(s) particulier(s)*Allergie (s)* Votre enfant a-t-il un Épipen?* Oui Non Qui est autorisé à conserver et à administrer l’Épipen ?* Votre enfant aura-t-il à prendre un médicament prescrit par un médecin ?* Oui Non Qui est autorisé à conserver et à administrer ce médicament ?* Posologie* Votre enfant a-t-il des allergies à certains médicaments ?* Oui Non Lesquels ?* Prise de conscience des risquesAcceptation des risques* J'autorise mon enfant à participer à un camp de vélo du programme jeunesse à Empire 47. Je suis conscient(e) que le vélo de montagne est un sport qui contient des éléments dangereux incluant : descentes, pentes, racines, boue, roches, ponts. Je reconnais que la pratique de ce sport comporte certains risques et je reconnais que ces risques peuvent varier en sévérité d’une personne à l’autre, selon son état de santé, sa condition physique, son comportement vis à vis des règlements mis en place par le programme et son habileté technique.Urgence* J’autorise le personnel du camp à prendre les mesures nécessaires en cas d’urgence. De plus, je déclare que les renseignements donnés sur la fiche médicale sont véridiques et complets. Je considère que mon enfant est apte à participer au camp du programme jeunesse à Empire 47.État de l'équipement* Je confirme que l’équipement de mon enfant est dans un état qui permet une participation sécuritaire au camp.Responsabilité* Je reconnais que le camp du programme jeunesse à Empire 47 et ses partenaires ne sont pas responsables des blessures, du bris d’équipement et du comportement de mon enfant.Vélo endommagé* Si mon enfant endommage son vélo de sorte qu’il ne soit plus en état de rouler, le responsable du camp louera un vélo de remplacement et facturera le coût de location aux parents.J’autorise la prise de photos ou de vidéos à des fins éducatives ou de promotion pour le programme jeunesse.* Oui Non J’autorise mon enfant à signaler lui-même son départ lorsque la journée de camp est terminée (entre 15h00 et 16h00).* Oui Non Total $ 0.00 CAD Carte de crédit* Nom du titulaire de la carte Détails de la carte
