INSCRIPTION Explo des rusés (service de garde) Date(s) choisie(s)Lundi 6 mars 8h30 à 11h00 Quantité Prix: $ 20.00 CAD Quantité 6 place(s) restante(s).Indiquez 1 dans la case. Le calcul se fera automatiquementMardi 7 mars 8h30 à 11h00 Quantité Prix: $ 20.00 CAD Quantité 4 place(s) restante(s).Indiquez 1 dans la case. Le calcul se fera automatiquementMercredi 8 mars 8h30 à 11h00 Quantité Prix: $ 20.00 CAD Quantité 6 place(s) restante(s).Indiquez 1 dans la case. Le calcul se fera automatiquementJeudi 9 mars 8h30 à 11h00 Quantité Prix: $ 20.00 CAD Quantité 6 place(s) restante(s).Indiquez 1 dans la case. Le calcul se fera automatiquementVendredi 10 mars 8h30 à 11h00 Quantité Prix: $ 20.00 CAD Quantité 4 place(s) restante(s).Indiquez 1 dans la case. Le calcul se fera automatiquementSous-total $ 0.00 CAD TPS (5%) $ 0.00 CAD TPS : 812552438RT0001TVQ (9,975%) $ 0.00 CAD TVQ : 122152391TQ0001Total $ 0.00 CAD CoordonnéesNom du parent responsable* Prénom Nom Courriel du parent responsable* Adresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Nom de l'enfant* Prénom Nom Âge* Sexe de l'enfant* Fille Garçon Qui rejoindre en cas d'urgenceNom du père/tuteur* Prénom Nom Téléphone*Nom de la mère/tutrice* Prénom Nom Téléphone*Nom d'une autre personne à contacter Prénom Nom TéléphoneLien SantéMaladie(s), handicaps ou problème(s) particulier(s)*Allergie (s)* Votre enfant a-t-il un Épipen?* Oui Non Qui est autorisé à conserver et à administrer l’Épipen ?* Prise de conscience des risquesAcceptation des risques* J'autorise mon enfant à participer au service de garde d'Empire 47. Je reconnais que la pratique du sport comporte certains risques et je reconnais que ces risques peuvent varier en sévérité d’une personne à l’autre, selon son état de santé, sa condition physique, son comportement vis à vis des règlements mis en place par le programme et son habileté technique.Urgence* J’autorise le personnel du service de garde à prendre les mesures nécessaires en cas d’urgence. De plus, je déclare que les renseignements donnés sur la fiche médicale sont véridiques et complets. Je considère que mon enfant est apte / mes enfants sont aptes à participer à l'activité du programme jeunesse à Empire 47.État de l'équipement* Je confirme que l’équipement de mon enfant / mes enfants est dans un état qui permet une participation sécuritaire à l'activité.Responsabilité* Je reconnais que le service de garde d'Empire 47 et ses partenaires ne sont pas responsables des blessures, du bris d’équipement et du comportement de mon enfant / mes enfants.J’autorise la prise de photos ou de vidéos à des fins éducatives ou de promotion pour le programme jeunesse.* Oui Non Total $ 0.00 CAD Carte de crédit* Nom du titulaire de la carte Détails de la carte
