FORMULAIRE DE RECONNAISSANCE ET ACCEPTATION DES RISQUES SVP REMPLIR UN FORMULAIRE PAR PARTICIPANT AVANT D'UTILISER LE AIRBAG D'EMPIRE 47 Ce formulaire est obligatoire pour y accéder. Merci de votre compréhension. 1) RISQUES INHÉRENTS À L’ACTIVITÉLes risques de l'activité* Je reconnais avoir été informé sur les risques inhérents aux activités qui font partis du programme d'Empire 47. Les risques de l’activité vélo de montagne et randonnée) à laquelle je vais participer sont, de façon plus particulière, mais non-limitatives : Blessures dues à des chutes ou autres mouvements (entorse, foulure, fracture, etc.) / Blessures avec objet contondant ou coupant, (branches, matériel, etc.) / Froid ou hypothermie / Blessures résultant de contact accidentel ou non entre les individus / Allergie alimentaire / Contact avec l’eau / Brûlures dues à la chaleur.Initiales d’un parent (si vous avez moins de 16 ans) 2) ÉTAT DE SANTÉSexe* Homme Femme Âge* Allergie* Oui Non Précisez* Êtes-vous enceinte ?* Oui Non Depuis combien de mois ?* Prise de médicaments ?* Oui Non Précisez le nom du (des) médicament(s) et la posologie :* Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l’activité à laquelle vous allez participer ? Spécifiez, ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l’eau / des hauteurs / des chiens, limitation de vos mouvements, etc.* Oui Non Précisez :*Initiales d’un parent (si moins de 16 ans) Je comprends que* parce que j'ai répondu oui à l’un des items de la section 2, JE DOIS RENCONTRER UN EMPLOYÉ D'EMPIRE 47 ET LUI EN FAIRE PART. Après en avoir discuté avec une personne responsable d'Empire47, j’accepte le risque additionnel qui pourrait entraîner une possible aggravation de mon état de santé.3) CONFIRMATION DES RENSEIGNEMENTS ET ACCEPTATION DES RISQUESExactitude des renseignements* J’atteste que les renseignements consignés dans la présente fiche sont exacts, et cela au meilleur de ma connaissance. Je certifie ne pas avoir délibérément omis de renseignements sur mon état de santé pertinents ou non. Je suis conscient(e) que l’information contenue dans la présente fiche est confidentielle et vise à mieux planifier et encadrer la sécurité des activités auxquelles je participerai et qu’elle permettra à Empire 47 de dresser un profil de sa clientèle. Je suis conscient(e) que les activités offertes par Empire 47 se déroulent dans des milieux semi-naturels ou naturels possiblement accidenté qui, conséquemment, sont plus éloignés des services médicaux. Cet état de fait pourrait entraîner de longs délais lors d’une urgence nécessitant une évacuation, et par conséquent, une possible aggravation de mon état ou de ma blessure. Ayant pris connaissance de ces risques et ayant eu l’occasion d’en discuter avec une personne responsable de l’activité, je reconnais avoir été informé sur les risques inhérents aux activités et je suis en mesure d’entreprendre l’activité ou le séjour en TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSE ET EN ACCEPTANT LES RISQUES que peut comporter ce séjour ou cette activité. Je m’engage aussi à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques en adoptant une attitude préventive à mon égard ainsi qu’à l’égard des autres personnes m’entourant. Le guide se réserve le droit d’exclure toute personne qu’il juge représenter un risque pour elle (lui) ou pour le reste du groupe. Je comprends qu’il m’est possible de quitter la présente activité pour un motif ou pour un autre.Initiales d’un parent (si moins de 16 ans) 4) DROGUES ET ALCOOLEngagement* Je m’engage à ne pas consommer, ne pas avoir en ma possession ni être sous l’effet de toutes drogues, substances illicites ou médicaments (sous ordonnance ou non) qui ne seraient pas mentionnés au point 2) du présent formulaire.Initiales d’un parent (si moins de 16 ans) 5) DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ MATÉRIELLERenonciation* Je renonce par la présente à toute réclamation, ainsi qu’à toute poursuite en dommage et intérêts pour tous dommages aux biens et matériel m’appartenant (usure normale, perte, bris, vol, vandalisme).Initiales d’un parent (si moins de 16 ans) 6) AUTORISATION À INTERVENIR EN CAS D’URGENCEPremiers soins* J'autorise Empire 47 à prodiguer tous les premiers soins nécessaires. J'autorise également Empire 47 à prendre la décision dans le cas d’un accident à me transporter (par ambulance, hélicoptère ou autrement) dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire, le tout, s’il y a lieu, à mes propres frais.CONTACT EN CAS D’URGENCENom* Prénom Nom Téléphone*INFORMATION DU PARTICIPANTNom du participant* Prénom Nom Nom d’un parent si enfant de moins de 16 ans Prénom Nom