INSCRIPTION Explo des rusés (service de garde) Nombre d'enfants d'une même famille à inscrireNombre d'enfants* 1 2 (prix s'ajustent automatiquement) 3 (prix s'ajustent automatiquement) Séances choisiesLes enfants doivent tous participer à la/aux même(s) séance(s). VEUILLEZ INDIQUER 1 COMME QUANTITÉ PEU IMPORTE LE NOMBRE D'ENFANTS INSCRITS.Lundi 4 mars | 1 enfant Quantité Prix: $ 25.00 CAD Quantité 10 place(s) restante(s).Lundi 4 mars | 2 enfants Quantité Prix: $ 50.00 CAD Quantité 9 place(s) restante(s).Lundi 4 mars | 3 enfants Quantité Prix: $ 75.00 CAD Quantité 10 place(s) restante(s).Mardi 5 mars | 1 enfant Quantité Prix: $ 25.00 CAD Quantité 10 place(s) restante(s).Mardi 5 mars | 2 enfants Quantité Prix: $ 50.00 CAD Quantité 9 place(s) restante(s).Mardi 5 mars | 3 enfants Quantité Prix: $ 75.00 CAD Quantité 10 place(s) restante(s).Mercredi 6 mars | 1 enfant Quantité Prix: $ 25.00 CAD Quantité 10 place(s) restante(s).Mercredi 6 mars | 2 enfants Quantité Prix: $ 50.00 CAD Quantité 10 place(s) restante(s).Mercredi 6 mars | 3 enfants Quantité Prix: $ 75.00 CAD Quantité 10 place(s) restante(s).Sous-total $ 0.00 CAD CoordonnéesNom du parent responsable* Prénom Nom Courriel du parent responsable* Adresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Premier enfantNom de l'enfant* Prénom Nom Âge* Date de naissance* Jour Mois Année Sexe de l'enfant* Fille Garçon Numéro d'assurance-maladie* Expiration* Deuxième enfantNom de l'enfant* Prénom Nom Âge* Date de naissance* Jour Mois Année Sexe de l'enfant* Fille Garçon Numéro d'assurance-maladie* Expiration* Troisième enfantNom de l'enfant* Prénom Nom Âge* Date de naissance* Jour Mois Année Sexe de l'enfant* Fille Garçon Numéro d'assurance-maladie* Expiration* Qui rejoindre en cas d'urgenceNom du père/tuteur* Prénom Nom Téléphone*Nom de la mère/tutrice* Prénom Nom Téléphone*Nom d'une autre personne à contacter Prénom Nom TéléphoneLien Santé > merci de préciser pour quel enfant dans votre réponseMaladie(s), handicaps ou problème(s) particulier(s)*Allergie (s)* Votre enfant a-t-il un Épipen?* Oui Non Qui est autorisé à conserver et à administrer l’Épipen ?* Votre enfant aura-t-il à prendre un médicament prescrit par un médecin ?* Oui Non Qui est autorisé à conserver et à administrer ce médicament ?* Posologie* Votre enfant a-t-il des allergies à certains médicaments ?* Oui Non Lesquels ?* Prise de conscience des risquesAcceptation des risques* J'autorise mon enfant / mes enfants à participer à l'Explo des rusés du programme jeunesse à Empire 47. Je reconnais que la pratique du sport comporte certains risques et je reconnais que ces risques peuvent varier en sévérité d’une personne à l’autre, selon son état de santé, sa condition physique, son comportement vis à vis des règlements mis en place par le programme et son habileté technique.Urgence* J’autorise le personnel de l'Explo des rusés à prendre les mesures nécessaires en cas d’urgence. De plus, je déclare que les renseignements donnés sur la fiche médicale sont véridiques et complets. Je considère que mon enfant est apte / mes enfants sont aptes à participer à l'activité du programme jeunesse à Empire 47.État de l'équipement* Je confirme que l’équipement de mon enfant / mes enfants est dans un état qui permet une participation sécuritaire à l'activité.Responsabilité* Je reconnais que l'Explo des rusés du programme jeunesse à Empire 47 et ses partenaires ne sont pas responsables des blessures, du bris d’équipement et du comportement de mon enfant / mes enfants.J’autorise la prise de photos ou de vidéos à des fins éducatives ou de promotion pour le programme jeunesse.* Oui Non Subtotal $ 0.00 CAD TPS (5%) $ 0.00 CAD TPS : 812552438RT0001TVQ (9,975%) $ 0.00 CAD TVQ : 122152391TQ0001Total $ 0.00 CAD Carte de crédit* Nom du titulaire de la carte Détails de la carte