Formulaire pour inscription halte garderie Atelier des Fins Renards (5 à 6 ans) Date(s) choisie(s)*There are no options available for this field.Les places sont limitées à 2 groupes de 6 enfants par bloc. Votre nom* Prénom Nom Nom de l'enfant* Prénom Nom Sexe de l'enfant* Fille Garçon Date de naissance* JJ slash MM slash AAAA Numéro d'assurance-maladie*Expiration*Adresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal E-mail* Qui rejoindre en cas d'urgenceNom du père/tuteur* Prénom Nom Téléphone*Nom de la mère/tutrice* Prénom Nom TéléphoneNom d'une autre personne à contacter Prénom Nom TéléphoneLienSantéMaladie(s), handicaps ou problème(s) particulier(s)*Allergie (s)*Votre enfant a-t-il un Épipen?* Oui Non Qui est autorisé à conserver et à administrer l’Épipen ?*Votre enfant a-t-il des allergies à certains médicaments ?* Oui Non Lesquels ?*Prise de conscience des risquesAcceptation des risques* J'autorise mon enfant à participer aux ateliers de vélo du programme jeunesse à Empire 47. Je suis conscient(e) que le vélo de montagne est un sport qui contient des éléments dangereux incluant : descentes, pentes, racines, boue, roches, ponts. Je reconnais que la pratique de ce sport comporte certains risques et je reconnais que ces risques peuvent varier en sévérité d’une personne à l’autre, selon son état de santé, sa condition physique, son comportement vis à vis des règlements mis en place par le programme et son habileté technique.Urgence* J’autorise le personnel à Empire 47 à prendre les mesures nécessaires en cas d’urgence. Le cas échéant, je reconnais que les mesures de distanciation physiques relatives à la Covid-19 pourront être affectées. De plus, je déclare que les renseignements donnés sur la fiche médicale sont véridiques et complets. Je considère que mon enfant est apte à participer aux ateliers du programme jeunesse à Empire 47.État de l'équipement* J’autorise le personnel à Empire 47 à prendre les mesures nécessaires en cas d’urgence. Le cas échéant, je reconnais que les mesures de distanciation physiques relatives à la Covid-19 pourront être affectées. De plus, je déclare que les renseignements donnés sur la fiche médicale sont véridiques et complets. Je considère que mon enfant est apte à participer aux ateliers du programme jeunesse à Empire 47.Responsabilité* Je reconnais que les ateliers du programme jeunesse à Empire 47 et ses partenaires ne sont pas responsables si mon enfant endommage son vélo de sorte qu’il ne soit plus en état de rouler. Si tel est le cas, le responsable des ateliers louera un vélo de remplacement et me facturera le coût de location.J’autorise la prise de photos ou de vidéos à des fins éducatives ou de promotion pour le programme jeunesse.* Oui Non
